Правосудие

Требование: О взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, неустойки

Обстоятельства: Медицинская организация ссылалась на частичную оплату страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Решение: Требование удовлетворено, так как оказание медицинских услуг и просрочка исполнения обязательства по их оплате подтверждены, требование о взыскании неустойки правомерно, возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного общего объема таких услуг.

Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 07.02.2017 N Ф09-11392/16 по делу N А60-5483/2016

Дело N А60-5483/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 02 февраля 2017 г.
Постановление изготовлено в полном объеме 07 февраля 2017 г.
Арбитражный суд Уральского округа в составе:
председательствующего Громовой Л.В.,
судей Сидоровой А.В., Черемных Л.Н.
рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УГМК-Медицина" (ИНН: 6661087851, ОГРН: 1026605252871; далее - общество СМК "УГМК-Медицина", общество) на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.10.2016 по делу N А60-5483/2016 Арбитражного суда Свердловской области.
Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.
В судебном заседании приняли участие представители:
общества СМК "УГМК-Медицина" - Брюханов В.С. (доверенность от 09.01.2017 N 14);
федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина" (ИНН: 6660003190, ОГРН: 1026604939855; далее - учреждение "УРФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина", учреждение) - Шипицына И.В. (доверенность от 31.01.2017 N 14-05/186).

Учреждение "УРФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к обществу СМК "УГМК-Медицина" о взыскании 131 623 руб. долга по договору от 01.02.2013 N 7/ОМС за период с января по июнь 2015 г., 8433 руб. 74 коп. пени, начисленной за период с 30.09.2015 по 19.05.2016, 7028 руб. 12 коп. процентов, начисленных за период с 30.09.2015 по 19.05.2016 (с учетом принятых судом в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отказа от исковых требований о взыскании 13 379 руб. 15 коп. долга и изменения размера требований о взыскании пени и процентов).
На основании ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС Свердловской области).
Решением Арбитражного суда Свердловской области от 30.06.2016 (судья Соболева Н.В.) производство по делу в части взыскания 13 379 руб. 15 коп. прекращено, в остальной части в удовлетворении исковых требований отказано.
Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.10.2016 (судьи Плахова Т.Ю., Мармазова С.И., Чепурченко О.Н.) указанное решение отменено в части отказа в удовлетворении исковых требований в сумме 140 056 руб. 74 коп.: с общества СМК "УГМК-Медицина" в пользу учреждения "УРФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина" взыскано 131 623 руб. долга и 8433 руб. 74 коп. неустойки; в остальной части решение оставлено без изменения.
В кассационной жалобе общество СМК "УГМК-Медицина" просит постановление апелляционного суда отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции. Кассатор полагает, что услуги, оказанные сверх объемов, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Свердловской области, могут быть оплачены только по решению Комиссии по разработке указанной программы, ссылается на отсутствие такого решения в материалах дела. Заявитель жалобы считает, что медицинские услуги оплачены им полностью в соответствии с условиями договора и нормами действующего законодательства, ссылается на некорректное определение судом суммы, на которую превышены объемы оказания медицинской помощи в связи с увеличением количества обратившихся застрахованных лиц. Кассатор считает, что судом не учтены нормы Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (приложение к приказу Минздравсоцразвития от 15.05.2012 N 543н), не принято во внимание отсутствие в материалах дела как доказательств того, что медицинская помощь, оказанная сверх объемов, являлась неотложной, так и доказательств отсутствия у медицинской организации возможности планирования оказания медицинской помощи. Заявитель жалобы полагает, что у суда не имелось оснований для наложения на него гражданско-правовой ответственности в виде взыскания пени.
В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС Свердловской области поддерживает доводы общества СМК "УГМК-Медицина", полагает кассационную жалобу подлежащей удовлетворению.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, учреждение "УРФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 г., утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2014 N 1207-ПП).
Между обществом (страховая медицинская организация, СМО) и учреждением (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 7/ОМС, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 4.1 договора СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского от территориального Фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 26 числа каждого месяца включительно.
В п. 7.1 договора установлена ответственность СМО за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
В приложении N 1 к договору определены объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области, на 2015 г.
В период с января по июнь 2015 г. учреждением оказана стационарная помощь застрахованным обществом гражданам на общую сумму 148 234 руб.
Обществом услуги учреждения оплачены частично - в сумме 16 611 руб., 131 623 руб. удержано со ссылкой на превышения объемов оказания услуг за первое полугодие 2015 г. в рамках программы обязательного медицинского страхования на основании актов медико-экономического контроля.
По данным учреждения, из 401 факта оказания медицинских услуг за период с января по июнь 2015 г., в оплате которого отказано обществом, 289 фактов заболевания (более 72%) и 112 профилактических осмотров.
Ссылаясь на оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и отсутствие у медицинской организации права на отказ в оказании медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым иском о взыскании 131 623 руб. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 7/ОМС, 8433 руб. 74 коп. пени и 7028 руб. 12 коп. процентов.
Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из недоказанности необходимости и обоснованности увеличения объемов медицинской помощи и отсутствия у учреждения права требовать оплаты услуг, оказанных сверх установленных договором объемов.
Производство по делу в части требований о взыскании 13 379 руб. 15 коп. долга прекращено в связи с отказом учреждения от данных требований.
Отменяя решение суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении исковых требований о взыскании 140 056 руб. 74 коп., суд апелляционной инстанции исходил из того, что право медицинской организации на оплату фактически оказанной медицинской помощи по утвержденному тарифу не поставлено в зависимость от наличия или отсутствия средств у страховой медицинской организации, а превышение фактических расходов над запланированными не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.
В кассационной жалобе общество просит отменить судебные акты по делу в части удовлетворения исковых требований. Правомерность прекращения производства по требованиям о взыскании части долга и отказа в удовлетворении требований кассатором не оспаривается, в связи с чем предметом рассмотрения суда кассационной инстанции не является.
Проверив законность обжалуемого постановления в порядке ст. 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, суд кассационной инстанции не находит оснований для его отмены.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Исходя из п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В силу п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ).
Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.
В п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Согласно п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.
В силу п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.
Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции установил факт оказания учреждением в период с января по июнь 2015 г. медицинских услуг застрахованным обществом гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришел к обоснованному выводу о наличии на стороне общества обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.
Как правильно указано судом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи (в рамках программы ОМС) в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Учреждение выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.
Законные основания для возложения на учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с повышением количества обратившихся за помощью лиц.
При этом судом апелляционной инстанции правомерно учтено, что утвержденная стоимость годового объема оказанной учреждением медицинской помощи не превышена, а также обоснованно принята во внимание предусмотренная п. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.
С учетом изложенных обстоятельств суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу об обоснованности требований учреждения о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 7/ОМС.
Кроме того, руководствуясь положениями ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 7.1 договора от 01.02.2013 N 7/ОМС, принимая во внимание факт нарушения обществом обязательства по оплате оказанной в рамках названного договора медицинской помощи, суд апелляционной инстанции правомерно признал за учреждением право на взыскание с общества 8433 руб. 74 коп. договорной пени, начисленной за период с 30.09.2015 по 19.05.2016. Расчет суммы пени обществом не оспорен, судом проверен и признан правильным.
Ссылка общества на то, что учреждение не обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области не может быть принята в качестве обстоятельства, свидетельствующего об обоснованности правовой позиции общества, поскольку с учетом п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением к Правилам ОМС, правом на обращение в соответствующую комиссию наделены и медицинские страховые организации.
Доводы общества о некорректном определении судом апелляционной инстанции суммы, на которую превышены объемы оказания медицинской помощи в связи с увеличением количества обратившихся застрахованных лиц, не могут быть предметом рассмотрения кассационного суда, поскольку по существу сводятся к переоценке доказательств (в том числе расчета суммы иска) и сделанных на их основании выводов, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции в соответствии с положениями ст. 286, ч. 2 ст. 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении Президиума от 05.03.2013 N 13031/12.
Иные доводы заявителя кассационной жалобы не опровергают выводы суда, изложенные в обжалуемом судебном акте, были предметом исследования суда апелляционной инстанции, не свидетельствуют о нарушении судом норм права, в связи с чем отклоняются, в том числе по основаниям, изложенным в мотивировочной части настоящего постановления.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом кассационной инстанции не выявлено.
С учетом изложенного обжалуемое постановление подлежит оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.
Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.10.2016 по делу N А60-5483/2016 Арбитражного суда Свердловской области оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "УГМК-Медицина" - без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Л.В.ГРОМОВА

Судьи А.В.СИДОРОВА Л.Н.ЧЕРЕМНЫХ