Правосудие

Требование: О признании недействительным предписания об устранении выявленных нарушений

Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 03.02.2017 N 04АП-6007/2016 по делу N А19-10670/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2017 года.
Полный текст постановления изготовлен 03 февраля 2017 года.
Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе
председательствующего судьи Сидоренко В.А.,
судей Ткаченко Э.В., Никифорюк Е.О.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Куркиной Е.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Линия жизни" на решение Арбитражного суда Иркутской области от 28 сентября 2016 года по делу N А19-10670/2016 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Линия жизни" (ОГРН 1113850006016, ИНН 3811145901, место нахождения: 664009, г. Иркутск, ул. Ширямова, 2) к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области (ОГРН 1043801064031, ИНН 3808113956, место нахождения: 664011, г. Иркутск, ул. Горького, 36) о признании недействительным предписания N 85 об устранении выявленных нарушений от 26.04.2016,
(суд первой инстанции: судья Мусихина Т.Ю.)
при участии в судебном заседании:
от общества с ограниченной ответственностью "Линия жизни" до перерыва в судебном заседании - Комаренко Ю.А. - представителя по доверенности от 17.06.2016,
от Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области - не явился, извещен,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Линия жизни" (далее - заявитель, общество или ООО "Линия жизни") обратилось в Арбитражный суд Иркутской области к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Иркутской области (далее - Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области) с заявлением о признании недействительным предписания N 85 об устранении выявленных нарушений от 26.04.2016.
Решением Арбитражного суда Иркутской области от 28 сентября 2016 года заявленное требование удовлетворено частично. Признан недействительным пункт 3 предписания N 85 об устранении выявленных нарушений от 26.04.2016. На Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО "Линия жизни". В удовлетворении остальной части заявленного требования отказано.
Не согласившись с указанным решением, общество обжаловало его в апелляционном порядке. Заявитель апелляционной жалобы ставит вопрос об отмене решения суда первой инстанции, как принятого при несоответствии выводов суда обстоятельствам дела, при нарушении норм материального и неправильном применены норм процессуального права.
Общество указывает, что его доводы о незаконности сделанных Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области выводов не были по существу рассмотрены судом первой инстанции.
Из апелляционной жалобы следует, что 25.11.2015 ООО "Линия жизни", проведя Филипповой Н.А. операцию, исполнило требования пункта 11 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 922н, - осуществило лечение пациента.
В оспариваемом предписании указано, что нарушение указанного Порядка выразилось в отсутствии наблюдения за пациенткой в раннем послеоперационном периоде, отсутствии медицинской реабилитации и антибактериальной профилактики возможных осложнений после проведенного оперативного вмешательства.
По мнению общества, часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) и пункт 11 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" не требуют от медицинский организации при оказании медицинской помощи по профилю "Хирургия" осуществлять наблюдение за пациенткой в раннем послеоперационном периоде и назначать антибактериальную профилактику возможных осложнений после проведенного оперативного вмешательства.
Послеоперационное наблюдение пациентки подтверждается, в том числе объяснительной лечащего врача, актом внутреннего контроля от 20.01.2016, картой амбулаторного больного.
Относительно факта отсутствия медицинской реабилитации пациентки, ООО "Линия жизни" отмечает, что его лицензия на осуществление медицинской деятельности в перечне работ (услуг) не содержит такой вид медицинской деятельности, как медицинская реабилитация, соответственно, общество не имеет права заниматься указанной деятельностью, а проверяющий орган не вправе указывать данный факт как нарушение.
Также общество указывает, что Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальные органы согласно Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.01.2015 N 19н, и Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.01.2015 N 12н, в пунктах 4 которых содержится перечень нормативно-правовых актов, применяемых при проведении проверок, не наделены полномочиями на проверку исполнения юридическими лицами Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации N 1006 от 04.10.2012.
В соответствии с пунктом 33 указанных Правил за соблюдением настоящих Правил осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках установленных полномочий.
Общество отмечает, что Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области не указал, какие именно положение данных Правил были нарушены ООО "Линия жизни".
Согласно доводам апелляционной жалобы Акт внутреннего контроля качества на оказание медицинской помощи Филипповой Н.А. от 20.01.2016 (на основании медицинской документации Филипповой Н.А. и объяснительной врача хирурга Высоцкого В.Ф.), так же как и Акт проверки N 151/16 и ответ Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области на обращение Филипповой Н.А. от 11.05.2016 установили, что диагноз Филипповой Н.А. был поставлен верно, методика проведения операции правильная (малоинвазивное оперативное вмешательство). Лекарственные средства - антибактериальная терапия (гентамицин) были введены пациентке в период премедикации (перед анестезией). В выписном эпикризе пациентке были даны подробные рекомендации. Результатом операции явилось полное удаление геля ПААГ.
Врачебная комиссия ООО "Линия жизни" установила:
обоснованность лечения в виде правильно поставленного диагноза,
качество лечения в виде правильной методики лечения и ее соблюдения при самом выполнении операции,
эффективность лечения в виде достижения результата (удаление геля).
Таким образом, по мнению общества, врачебной комиссией проведен полный разбор данного случая - наблюдение за состоянием пациентки в раннем послеоперационном периоде и в течение 3-х месяцев со дня операции осуществлялось (что следует из рассмотренной комиссией медицинской документации и объяснительной врача), антибактериальная терапия была введена перед операцией. Соответственно, довод Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области о необходимости назначения антибактериальной терапии после операции ничем не обоснован.
Относительно довода Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области о наличии расхождений сведений, представленных врачом-хирургом, данными, имеющимися в жалобе заявительницы, и медицинской документации Иркутской областной больницы (в части определения стороны осложнения - правая и левая голень), ООО "Линия жизни" поясняет, что врачебная комиссия была проведена 20 января 2016 года, а с жалобой Филипповой Н.А. и документами иной медицинской организации общество было ознакомлено только в ходе рассмотрения настоящего дела - в августе 2016 года.
На основании вышеизложенного, заявитель полагает, что врачебной комиссией ООО "Линия жизни" были оценены в полном объеме качество, обоснованность и эффективность лечения Филипповой Н.А., то есть полностью выполнены требования пункта 4.6. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 502н.
Кроме того, в оспариваемом предписании не указано, в чем выразилось нарушение обществом положений пункта 4.10. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, и каким образом данные положения следовало бы выполнить.
По мнению общества, данное положение имеет профилактический характер для деятельности медицинской организации в целом и не относится к спорному случаю.
Относительно требования предписания рассмотреть акт по существу выявленных нарушений общество указывает, что на основании вышеизложенных доводов об отсутствии нарушений в его деятельности при оказании медицинской помощи Филипповой Н.А. данное требование незаконно и не требует выполнения.
Относительно требования предписания провести повторное заседание врачебной комиссии по факту оказания медицинской помощи Филипповой Н.А. с отражением фактов, указанных в акте. Представить протокол заседания общество указывает, что с учетом доводов об обоснованности заседания врачебной комиссии от 20 января 2016 года необходимость в повторном заседании отсутствует.
Относительно требования предписания врачебной комиссии усилить контроль за диагностикой, лечением и медицинской реабилитацией пациентов общество указывает, что усиление контроля подразумевает недостаточный контроль в настоящее время, с учетом вышеуказанных доводов о том, что врачебная комиссия общества действует в полном соответствии с положения Закона об основах охраны здоровья граждан и Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, не допуская их недостаточного исполнения.
Относительно требования предписания врачебной комиссии в работе при оценке качества медицинской помощи использовать приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07 июля 2015 года N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" общество указывает, что данный приказ разработан на основании статьи 58 Закона об основах охраны здоровья граждан, которая медицинскую организацию не наделяет полномочиями на осуществление экспертизы качества медицинской деятельности.
Относительно требования предписания провести врачебную конференцию на тему: "Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций" общество указывает, что данное требование необоснованно возлагает на общество обязанность по совершению определенных дополнительных действий. С учетом того, что итоговый акт проверки не содержит сведений о выявлении в ООО "Линия жизни" внутрибольничной инфекции, такие сведения имеются в только в первоначальном акте, данное требование провести конференцию о профилактике внутрибольничных инфекции является немотивированным, причинно-следственная связь между выводами итогового Акта проверки N 151/16 и данным пунктом предписания отсутствует.
По мнению общества, неопределенность и неисполнимость оспариваемых предписаний является самостоятельным основанием для признания их не соответствующими закону.
В судебном заседании представитель заявителя поддержала доводы апелляционной жалобы.
Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области представил возражения на апелляционную жалобу, в которых выразил свое согласие с решением суда первой инстанции.
О месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), что подтверждается почтовыми уведомлениями, а также отчетом о публикации на официальном сайте Федеральных Арбитражных Судов Российской Федерации в сети "Интернет" (www.arbitr.ru) определения о принятии апелляционной жалобы к производству, однако Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области явку своего представителя не обеспечил.
В соответствии с частью 2 статьи 200 АПК РФ неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела.
В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании 25 января 2017 года был объявлен перерыв до 10 часов 30 минут 27 января 2017 года. Информация о перерыве размещена на официальном сайте Четвертого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет.
В связи с длительным отсутствием судей Басаева Д.В., и Желтоухова Е.В. заместитель председателя Четвертого арбитражного апелляционного суда определениями от 23 и 25 января 2017 года заменил судью Басаева Д.В. на судью Желтоухова Е.В. судью Желтоухова Е.В. на судью Никифорюк Е.О. в составе судей, рассматривающих дело, рассмотрение дела в соответствии с частью 5 статьи 18 АПК РФ начато сначала.
Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 АПК РФ, проанализировав доводы апелляционной жалобы, возражений на апелляционную жалобу и дополнений к ним, выслушав доводы представителя общества, изучив материалы дела, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, общество с ограниченной ответственностью "Линия жизни" зарегистрировано 22.02.2011 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы N 17 по Иркутской области в качестве юридического лица за основным государственным регистрационным номером 1113850006016.
На основании приказа Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области от 18.04.2016 N 01-08Пр-151/16 проведена внеплановая документарная проверка в отношении ООО "Линия жизни".
Указанным приказом установлено, что внеплановая документарная проверка проводится с целью контроля соблюдения порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при оказании медицинской помощи Филипповой Н.А., на основании обращения, поступившего из прокуратуры Октябрьского района г. Иркутска.
По запросу Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области ООО "Линия жизни" 21.04.2016 представлена следующая медицинская документация:
1. Копия медицинской карты N 591 Филипповой Н.А.
2. Копия акта внутреннего контроля качества на оказание медицинской помощи Филипповой Н.А. от 20.01.2016, объяснительная врача-хирурга от 20.01.2016.
3. Копии документов о профессиональной подготовке врача-хирурга.
4. Копия договора на оказание платных медицинских услуг от 25.11.2015.
5. Перечень оборудования, имеющегося на балансе медицинской организации или находящегося в пользовании на другом законном основании, копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия, примененные при оказании медицинской помощи Филипповой Н.А.
Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области в период с 21.04.2016 по 26.04.2016 совместно с внештатным аккредитованным экспертом по хирургии проведен анализ представленной ООО "Линия жизни" документации, а также медицинской документации на имя Филипповой Н.А., представленной ОГБУЗ "Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница" по запросу Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области (от 19.04.2016 N 02-54/571).
По результатам внеплановой документарной проверки составлен Акт проверки N 151/16 от 26.04.2016, в котором отражено, что в нарушение Постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" обязательства по заключенному договору между ООО "Линия жизни" и пациенткой от 25.11.2015 выполнены не в полном объеме, а именно:
отсутствуют документы, подтверждающие наблюдение за состоянием пациентки в течение 3-х месяцев со дня операции, в соответствии с пунктом 1.1. договора на оказание медицинских услуг от 25.11.2015;
не выполнены в полном объеме требования Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", чем нарушен пункт 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
отсутствует наблюдение за пациенткой в раннем послеоперационном периоде, отсутствует медицинская реабилитация и профилактика возможных осложнений после проведенного оперативного вмешательства (25.11.2015 пациентке Филипповой Н.А. выполнено оперативное вмешательство - гелесакция из обеих голеней. В тот же день Филиппова Н.А. выписана, в медицинской карте и врачебных рекомендациях отсутствует информация о назначении антибактериальной терапии), чем нарушен пункт 11 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";
в акте внутреннего контроля не отражено отсутствие наблюдения за состоянием пациентки в раннем послеоперационном периоде и в течение 3-х месяцев со дня операции, не отражено отсутствие профилактической антибактериальной терапии в пред- и послеоперационном периоде, в связи с чем комиссией не в полном объеме проведен разбор данного случая, чем нарушены пункты 4.6, 4.10 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации.
По результатам проверки должностным лицом Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области обществу с ограниченной ответственностью "Линия жизни" выдано оспариваемое предписание N 85 об устранении выявленных нарушений от 26.04.2016.
С целью устранения выявленных нарушений обществу предписано выполнить в срок до 26.05.2016 следующие мероприятия:
1. Рассмотреть акт по существу выявленных нарушений.
2. Провести повторное заседание врачебной комиссии по факту оказания медицинской помощи Филипповой Н.А. с отражением фактов, указанных в акте Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области. Представить протокол заседания.
3. Вынести дисциплинарные взыскания лицам, виновным в указанных нарушениях. Представить подтверждающие документы.
4. Врачебной комиссии усилить контроль за диагностикой, лечением, медицинской реабилитацией пациентов.
5. Врачебной комиссии в работе при оценке качества медицинской помощи использовать приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 года N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
6. Провести врачебную конференцию на тему: "Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций". Представить подтверждающие документы.
Полагая предписание Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области N 85 об устранении выявленных нарушений от 26.04.2016 не соответствующим закону, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правильно установил фактические обстоятельства дела и дал им надлежащую правовую квалификацию, в связи с чем, у суда нет оснований к удовлетворению апелляционной жалобы. Выводы суда первой инстанции являются верными и соответствуют обстоятельствам дела.
Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку заявлялись в суде первой инстанции, где им дана полная и надлежащая оценка.
Суд апелляционной инстанции находит выводы суда первой инстанции о законности обжалуемого требования правильным, исходя из следующего.
Пределы судебного разбирательства при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов и должностных лиц, в том числе судебных приставов-исполнителей, установлены частью 4 статьи 200 АПК РФ, согласно которой арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 АПК РФ).
Согласно пункту 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 1 июля 1996 года N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением Гражданского кодекса Российской Федерации" основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.
С учетом изложенного суд апелляционной инстанции полагает, что требования учреждения могут быть удовлетворены только в том случае, если будут установлены следующие обстоятельства:
1) несоответствие оспариваемого предписания закону или иному нормативному правовому акту;
2) нарушение прав и законных интересов заявителя этим предписанием.
При отсутствии хотя бы одного из данных обстоятельств, требования общества удовлетворению не подлежат.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья) регулирует Закон об основах охраны здоровья граждан, который определяет:
1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.
Пунктом 1 статьи 85 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что контроль в сфере охраны здоровья включает в себя, в том числе контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 86 Закона об основах охраны здоровья граждан уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственный контроль в сфере охраны здоровья (далее - органы государственного контроля) выдают обязательные для исполнения предписания в случае выявления нарушений законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья, законодательства Российской Федерации об обращении лекарственных средств.
В соответствии с частью 1 статьи 87 Закона об основах охраны здоровья граждан Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:
1) государственный контроль;
2) ведомственный контроль;
3) внутренний контроль.
Частью 3 статьи 88 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что порядок организации и проведения государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается Правительством Российской Федерации.
В соответствии со статьей 88 Закона об основах охраны здоровья граждан Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 N 1152 утверждено Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности.
В соответствии с пунктом 2 данного Положения задачами государственного контроля являются предупреждение, выявление и пресечение нарушения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований.
Согласно пункту 3 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности государственный контроль осуществляется путем:
а) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
в) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
ж) проведения проверок организации и осуществления федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями предусмотренного статьей 90 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Государственный контроль в части проведения проверок, предусмотренных подпунктами "а", "в", "г", "е" и "ж" пункта 3 настоящего Положения, осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.
К отношениям, связанным с осуществлением государственного контроля, организацией и проведением проверок соответствующих юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, применяются положения Федерального закона "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" и Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 7).
По результатам проверки органом государственного контроля составляется соответствующий акт. Орган государственного контроля размещает на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" решения и предписания, принятые в процессе осуществления государственного контроля и затрагивающие интересы неопределенного круга лиц (пункт 17).
Решения и действия (бездействие) должностных лиц органов государственного контроля могут быть обжалованы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 18).
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, на основании приказа руководителя Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области от 18.04.2016 N 01-08Пр-151/16 в отношении общества проведена внеплановая документарная проверка с целью контроля соблюдения порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при оказании медицинской помощи Филипповой Н.А.
Приказ руководителя Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области от 18.04.2016 N 01-08Пр-151/16 о проведении внеплановой документарной проверки вручен обществу 18.04.2016.
Внеплановая документарная проверка общества проведена в сроки и в порядке, установленном для проведения внеплановой документарной проверки.
Оспариваемое предписание выдано уполномоченным на то органом.
Статьей 4 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что Основными принципами охраны здоровья являются:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Частью 2 статьи 29 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Государственную систему здравоохранения составляют федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы (пункт 1 части 3).
Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья (часть 5).
Согласно части 1 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".
Пунктом 2 данного порядка установлено, что медицинская помощь по профилю "хирургия" (далее - медицинская помощь) оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь может оказываться, в том числе в следующих условиях: в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (пункт 3).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (пункт 11).
Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью больного (пункт 13).
Больные при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации (пункт 17).
Частью 1 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2).
При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи (часть 3).
Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4).
Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (часть 7).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
В соответствии с пунктом 4 данных Правил требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в нарушение приведенных норм ООО "Линия жизни" пункт 1.1. договора от 25.11.2015, заключенного между ООО "Линия жизни" и пациенткой (наблюдение за состоянием пациентки в течение 3-х месяцев со дня операции), не выполнен.
При осмотре 02.12.2015 врачом кратко описан локальный статус (не описано состояние послеоперационных швов), даны краткие рекомендации по дальнейшему наблюдению (наблюдение у хирурга по месту жительства).
При осмотре 21.12.2015 кратко описан локальный статус (не описана болезненность, состояние послеоперационных ран и т.д.), после осмотра пациентка направлена на консультацию к ангиохирургу (не указано куда именно).
22.12.2015 врачом после осмотра пациентки не установлен диагноз, при этом рекомендовано лечение, назначен антибактериальный препарат: таваник 500 мг 2 р/сут., обоснованность, длительность приема антибактериальной терапии не указана, что является нарушением пункта 5 Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1175н, в части отсутствия сведений о назначенном и выписанном лекарственном препарате (длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата). Рекомендовано при ухудшении состояния госпитализация в ОГХ КБ N 1, при этом направление на госпитализацию не выдано.
В ходе рассмотрения представленной ООО "Линия жизни" медицинской документации выявлены нарушения в части отсутствия наблюдения за пациенткой в раннем послеоперационном периоде, отсутствия медицинской реабилитации и профилактики возможных осложнений после проведенного оперативного вмешательства (25.11.2015 пациентке Филипповой Н.А. выполнено оперативное вмешательство - гелесакция обеих голеней. В тот же день Филиппова Н.А. выписана, в медицинской карте и врачебных рекомендациях отсутствует информация о назначении антибактериальной терапии. Не представлена медицинская документация, подтверждающая осуществление послеоперационного наблюдения за пациенткой.
Отклоняя доводы общества в данной части, суд апелляционной инстанции отмечает, что указанные обстоятельства установлены Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области в пределах предоставленных ему полномочий.
Как уже указывалось выше, государственный контроль осуществляется, в том числе путем проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
Из приведенных выше положений части 2 статьи 19 и части 1 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан следует, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг.
Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора (пункт 4 Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг).
В рассматриваемом случае Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области проведена проверка, в том числе соблюдения прав гражданина на получение платных медицинских услуг, в соответствии требованиями, в том числе к их объему и срокам оказания, определенными по соглашению сторон договора.
В соответствии с частью 1 статьи 48 Закона об основах охраны здоровья граждан Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.
Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (часть 2).
Цели создания, правила деятельности и функции врачебной комиссии медицинской организации определяет Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (пункт 1).
В соответствии с пунктом 4 данного Порядка врачебная комиссия осуществляет, в том числе следующие функции:
- оценку качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов (пункт 4.6.);
- разработку мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов (пункт 4.10.).
Как следует из материалов дела, ООО "Линия жизни" 21.04.2016 в Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области представлен акт внутреннего контроля качества от 20.01.2016, а также объяснительная врача-хирурга.
При рассмотрении представленных документов: объяснительной врача-хирурга, жалобы пациентки, медицинской карты стационарного больного N 41268 за период госпитализации пациентки в отделении гнойной хирургии ГБУЗ "ИОКБ" Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области установлены множественные расхождения, а именно: лечащим врачом-хирургом в объяснительной неверно указаны даты повторного обращения пациентки в ООО "Линия жизни" (25-26-27 декабря, в данный период времени пациентка находилась на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ "ИОКБ"), также неверно указана сторона воспалительного процесса (врачом-хирургом установлен диагноз: воспалительный инфильтрат голени слева, однако повторное оперативное вмешательство пациентке в отделении гнойной хирургии ГБУЗ "ИОКБ" проведено на правой голени).
В силу указанных обстоятельств, является обоснованным вывод суда первой инстанции, что комиссией ООО "Линия жизни" разбор данного клинического случая (оказание медицинской помощи Филипповой Н.А.) проведен не в полном объеме, следовательно, нарушены пункты 4.6, 4.10 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 N 502н.
Указанные нарушения зафиксированы в акте проверки N 151/16 от 26.04.2016.
По результатам проверки должностным лицом Росздравнадзора выдано ООО "Линия жизни" оспариваемое Предписание N 85 об устранении выявленных нарушений от 26.04.2016.
В силу установленных выше обстоятельств и с учетом выводов суда является правомерным вывод суда первой инстанции, что пункт 1 оспариваемого предписания, предписывающий рассмотреть акт проверки по существу выявленных нарушений, не нарушает права и законные интересы заявителя, поскольку направлен на устранение выявленных нарушений в ходе проведенной проверки, следовательно, как правильно указал суд, не может быть признан недействительным.
В пункте 2 предписании N 85 от 26.04.2016 предписано провести повторное заседание врачебной комиссии по факту оказания медицинской помощи Филипповой Н.А. с отражением фактов, указанных в акте Территориального органа Росздравнадзора по Иркутской области. Представить протокол заседания.
Как уже указывалось выше, ООО "Линия жизни" 21.04.2016 представлен акт внутреннего контроля качества от 20.01.2016 с приложением объяснительной врача-хирурга. При рассмотрении представленных документов: объяснительной врача-хирурга, жалобы пациентки, медицинской карты стационарного больного N 41268 за период госпитализации пациентки в отделение гнойной хирургии ГБУЗ "ИОКБ" Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области установлены расхождения, а именно лечащим врачом-хирургом в объяснительной неверно указаны даты повторного обращения пациентки в ООО "Линия жизни" (25-26-27 декабря, в данный период времени пациентка находилась на стационарном лечении в отделение гнойной хирургии ГБУЗ "ИОКБ"), также неверно указана сторона воспалительного процесса (Высоцким В.Ф. установлен диагноз: воспалительный инфильтрат голени слева, однако повторное оперативное вмешательство пациентке в отделении гнойной хирургии ГБУЗ "ИОКБ" проведено на правой голени). Указанные факты не нашли своего отражения в представленном акте внутреннего контроля качества ООО "Линия жизни", комиссией проанализированы только объяснительная Высоцкого В.Ф. и, как указано в акте внутреннего контроля качества, "история болезни больной Филипповой Н.А." - медицинская карта N 591 стационарного больного.
Вместе с тем, как следует из материалов дела, данные, указанные в акте внутреннего контроля качества, противоречат данным, представленным врачом-хирургом в объяснительной по послеоперационному наблюдению пациентки, и данным, отраженным в медицинской документации - медицинской карте амбулаторного больного N 986а, следовательно, комиссией ООО "Линия жизни" разбор данного клинического случая (оказание медицинской помощи Филипповой Н.А.) проведен не в полном объеме.
При таких обстоятельствах является правомерным вывод суда первой инстанции, что Территориальным органом Росздравнадзора по Иркутской области правомерно предписано провести повторный полный разбор по выявленным в ходе проверки нарушениям.
Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что в пунктах 4 и 5 предписания Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области предписал врачебной комиссии усилить контроль за диагностикой, лечением, медицинской реабилитацией пациентов и в работе при оценке качества медицинской помощи использовать приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 года N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" без указания конкретных мероприятий, не возлагая на общество исполнение незаконных обязанностей, тем самым, как правильно указал суд, Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области не нарушил права и законные интересы общества.
Поддерживая данный вывод суда первой инстанции, и, отклоняя доводы общества в данной части, суд апелляционной инстанции отмечает, что, как указывалось выше, в соответствии с пунктом 11 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
При этом пунктом 17 данного Порядка предусмотрено, что больные при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.
То есть Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", как и оспариваемое предписание не возлагают на медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь взрослому населению по профилю "хирургия" реабилитационных мероприятий.
Частью 1 статьи 64 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
При этом частью 2 данной статьи прямо установлено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 2 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 года N 422ан, установлено, что они применяются в целях оценки качества медицинской помощи, в том числе при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (пункт 4).
В пункте 6 предписания N 85 от 26.04.2016 предписано провести врачебную конференцию на тему: "Профилактика внутрибольничной инфекции в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций".
Оценивая данный пункт предписания, суд первой инстанции правильно указал, что Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области для предупреждения в дальнейшем нарушений, установленных в ходе проверки, предписал провести врачебную конференцию.
Таким образом, Территориальный орган Росздравнадзора по Иркутской области, избегая вмешательства во внутреннюю работу общества, предписал провести конференцию для обсуждения темы, вытекающей из установленного диагноза (диагноз гнойно-септическое состояние - флегмона), тем самым не задавая определенных параметров и организационных форм проводимого мероприятия с целью недопущения аналогичных случаев в дальнейшем. Содержащиеся в оспариваемом предписании требования направлены на устранение выявленных нарушений в ходе проверки.
При этом суд первой инстанции правомерно и обоснованно отклонил доводы заявителя о том, что требования предписания незаконные, неопределенные и не исполнимые, как несостоятельные.
В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.
Оценив с учетом положений статьи 71 АПК РФ относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что пункты 1, 2, 4, 5, 6 оспариваемого предписания соответствуют закону и не нарушают права и законные интересы заявителя.
При изложенных обстоятельствах в удовлетворении требования общества в указанной части следует отказать.
Судом первой инстанции удовлетворено требование в части признания пункта 3 оспариваемого предписания недействительным.
Вместе с тем, общество оспаривает решение суда первой инстанции в полном объеме, не приводя каких-либо доводов о наличии обстоятельств, являющихся основанием для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции в данной части.
Судом апелляционной инстанции таких обстоятельств также не установлено.
При указанных фактических обстоятельствах и правовом регулировании суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность принятого по делу судебного акта. Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, для отмены или изменения решения суда первой инстанции не имеется.
Приведенные в апелляционной жалобе доводы, свидетельствуют не о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а о несогласии заявителя жалобы с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом доказательств.
Четвертый арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

постановил:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 28 сентября 2016 года по делу N А19-10670/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Линия жизни" (ОГРН 1113850006016, ИНН 3811145901) государственную пошлину в размере 1 500 рублей, излишне уплаченную по платежному поручению от 13.10.2016 N 542 при подаче апелляционной жалобы.
Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа путем подачи жалобы через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.

Председательствующий судья В.А.СИДОРЕНКО

Судьи Е.О.НИКИФОРЮК Э.В.ТКАЧЕНКО